辅助生殖技术概述

　　辅助生殖技术是人类辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology，ART)的简称，指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精(Artificial Insemination，AI)和体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)及其衍生技术两大类。

　　试管婴儿就是使用该技术的体外受精---胚胎移植方法生育的婴儿。世界首例试管婴儿的诞生被誉为继心脏移植成功后20世纪医学界的又一奇迹，激发了全球许多国家研究这一高新技术的热潮。

　　人工授精(AI)

　　人工授精(AI)是以非性交方式将精子置入女性生殖道内，使精子与卵子自然结合，实现受孕的方法。由于精液来源不同，AI分夫精人工授精(AIH)和供精(非配偶)人工授精(AID)。两者适应证不同，AIH治疗:(1)性交障碍;(2)精子在女性生殖道内运行障碍;(3)少、弱精症。AID治疗:(1)无精症;(2)男方有遗传疾病;(3)夫妻间特殊性血型或免疫不相容。

　　实施AID治疗时，供精者须选择身体健康，智力发育好，无遗传病家族史的青壮年。还须排除染色体变异、乙肝、丙肝、淋病、梅毒，尤其是艾滋病(HIV)。血型要与受者丈夫相同。供精精子应冷冻6个月，复查HIV阴性方可使用。因HIV的感染有6个月左右的潜伏期，此时诊断不易确定，所以供精精子一般应从精子库获取。

　　不论实施AIH还是AID治疗，受精前精子都须进行优选诱导获能处理，这是一项重要的常规技术。其作用是去除含有抑制与影响受精成分的精浆，激活诱导精子获能。人工授精部位目前常用的是将精子在严格无菌措施下注入宫腔。

　　体外受精-胚胎移植(IVF-ET)

　　该技术是将从母体取出的卵子置于培养皿内，加入经优选诱导获能处理的精子，使精卵在体外受精，并发育成前期胚胎后移植回母体子宫内，经妊娠后分娩婴儿。由于胚胎最初2天在试管内发育，所以又叫试管婴儿技术。

　　1、适应证：(1)输卵管堵塞；(2)子宫内膜异位伴盆腔内粘连或输卵管异常，使精子在盆腔内被巨嗜细胞吞噬；(3)男性轻度少精、弱精症；(4)免疫性不孕不育、抗精子抗体阳性；(5)原因不明的不孕不育。

　　2、控制性超排卵与卵泡监测：按自然周期取卵，一次周期只能得到一个卵。为了提高妊娠率，目前在IVF-ET技术中，多采用控制性超排卵法，即选用人类促性腺激素，增强与改善卵巢功能，使一次周期能有多个卵泡发育，回收多个卵供受精，以获得较多供移植的胚胎。但促超排卵法有时会有卵泡早熟、质量差的情况。在实施促超排卵过程中，须用阴道B超扫描监测卵泡发育数目、大小，同时监测尿LH及血内激素变化，以便适时调整用药、正确估算取卵时间，并尽量使黄体与内膜功能、妊娠发生及妊娠维持相适应。

　　3、取卵：B超引导下经阴道穿刺取卵术，此操作获卵率高，且此法不需麻醉切口，也不经过膀胱，避免了尿液对精子的伤害。我院专门为患者提供无痛麻醉下取卵术，可减轻患者痛苦。

　　4、体外受精：将取到的卵泡液注入培养皿，肉眼快速辨认含卵细胞及其外周的透明带、放射冠的卵冠丘复合物。在解剖镜下确认有卵细胞存在后，置入CO 2培养箱培养4-8h，再根据复合物的形态变化判断选择成熟卵细胞，按比例投入经过洗涤优选已诱导获能的精子，授精后16-18h观察情况，将受精卵移入培养试管/皿内培养。

　　5、胚胎移植：于取卵后48h，胚胎发育成2-8个细胞阶段或在取卵后72h胚胎发育至8-16个细胞时植入子宫。后者较符合自然受精胚胎进入子宫的时间，且在传统体外培养条件下，只有最健康的胚胎才能活到3天，故移植成功率高。一次移植的胚胎数以1-2枚为宜。因为增加胚胎移植数，妊娠率虽呈不按比例的增加，但多胎率也会随之增加。

　　6、胚胎冻融：在IVF-ET中由于促超排卵的应用，一个周期回收的卵泡，经受精发育的胚胎，移植后剩余的胚胎也需要冷冻储存，如移植失败，就可在下个自然周期或HRT周期移植，以提高一次取卵的妊娠率。另外遇到患者因促超排卵引发的卵巢刺激综合征，为了防止妊娠加重病情，也可将胚胎冻存，留待以后移植用。胚胎冻存的机制是，超低温可抑制细胞的新陈代谢，使生命进入休眠状态而保存下来。保存温度为-196℃，保存装置为以液氮作致冷源的液氮罐。

　　7、胚胎移植后监测移植后12-14天验HCG阳性为生化妊娠，显示胚胎植入和发育正常。移植4-6周B超查到胎囊、胚胎为临床妊娠。

　　8、IVF合并症：主要有流产、宫外孕、多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征(OHSS)等。

　　卵泡浆内单精子显微注射(ICSI)

　　这一技术是在针对男性精子数量不足，功能异常导致受精障碍所采取的体外受精的微滴法、透明带部分切除法及透明带下授精等方法基础上发展起来的。该技术又称第二代试管婴儿，其操作方法是，不用进行精子的诱导获能处理，只须选择一个形态正常，缓慢运动的精子先予以制动。方法用注射针挤压精子尾部，稍微擦破细胞质膜，诱导精子从擦破点释放精子细胞质体因子激活卵细胞，卵细胞的激活对ICSI的正常受精至关重要，接着按尾先头后的顺序吸精子放入注射针，再通过显微操作，将精子注入卵胞浆内，即完成受精。其他技术环节同于常规IVF-ET。对精道不通的患者可进行附睾穿刺，如吸出物中无精子，则从睾丸取活组织分离精子，或取精细胞激活后使用。适应证为:严重少、弱畸精症、输精管阻塞、先天性双侧输精管缺如以及输精管结扎后子女伤亡，吻合输精管失败或无法吻合者。ICSI是治疗男性不育的有效方法，但目前研究揭示，严重少、弱精症是由染色体镶嵌型异常引起，先天性双侧输精管缺如则常与囊性纤维膜传导基因突变有关，两者都是遗传病，对这两种患者治疗前应告知遗传风险，妊娠后需进行详细产前诊断，有异常须终止妊娠，或在胚胎移植前进行遗传学诊断(PGD)，筛选优质胚胎移植。

　　赠卵IVF-ET

　　该技术适应证为:(1)卵巢功能衰竭或无卵巢；(2)女方有遗传性疾病或染色体异常。对赠卵人的选择应符合:(1)年龄小于35岁；(2)无家族遗传病史、精神病，排除乙肝、丙肝及性传播疾病，特别是HIV阳性者；(3)智力、外貌良好；(4)血型与受者相符。

　　国家卫健委近期修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则，规定指出对采用人类辅助生殖技术后的多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。为此，不育夫妇实施授精前，必须签订《多胎妊娠减胎术同意书》。

　　国家卫健委新修订的《人类辅助生殖技术规范》中规定了10大禁止，这10条明令禁止中引人注目的两条是：禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术，禁止克隆人，其它的禁令分别为，禁止无医学指征的性别选择；禁止实施代孕技术；禁止实施胚胎赠送；禁止实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植及核移植技术；禁止人类与异种配子的杂交，禁止人类体内移植异种配子、合子和胚胎，禁止异种体内移植人类配子、合子和胚胎，禁止以生殖为目的对人类配子、合子和胚胎进行基因操作；禁止实施近亲间的精子和卵子结合；禁止在患者不知情和自愿的情况下，将配子、合子和胚胎转送他人或进行科学研究；禁止开展人类嵌合体胚胎试验研究。

　　国家卫健委近期实施的《人类辅助生殖技术规范》及相关文件中明令禁止买卖精子和以盈利为目的的供精行为，精子库的精子不得作为商品进行商业交易。精子库仅可以对供者给予必要的误工、交通和其所承担的医疗风险补偿。人类精子库也只能向已经获得国家卫健委人类辅助生殖技术批准证书的机构提供符合国家技术规范要求的冷冻精液，亦不可为追求高额回报降低供精质量。

　　类似的规定也适用于赠卵者，国家卫健委禁止任何组织和个人以任何形式募集供卵者进行商业化的供卵行为。为保证后代质量，同一供者的精子卵子最多受孕5人。

　　国家卫健委近期实施的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》为这种治疗不育症的医疗手段规定了7大伦理原则，分别是:有利于患者、知情同意、保护后代、社会公益、保密、严防商业化、伦理监督。监督其实施的生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学等专家和群众代表组成。